Neustrelitz/Berlin (DAV) – Verlangt ein gesetzlich Versicherter ein zuzahlungspflichtiges Hörgerät, kann die Krankenkasse verpflichtet sein, auch die Mehrkosten zu erstatten – selbst dann, wenn kein ausdrücklicher Antrag vor dem Kauf gestellt wurde. Voraussetzung ist, dass das Gerät einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber der zuzahlungsfreien Versorgung bietet. So entschied das Landessozialgericht (LSG) Mecklenburg-Vorpommern am 6. März 2025 (AZ: L 6 KR 122/20), wie das Rechtsportal anwaltauskunft.de mitteilt.
Der Kläger war als selbstständiger Interviewer tätig und litt an einer mittelgradigen Innenohrschwerhörigkeit beidseits. Nach Vorlage einer ohrenärztlichen Verordnung testete er mehrere Hörgeräte bei einem Akustiker, darunter auch ein zuzahlungsfreies Modell. Letztlich entschied er sich für zwei höherwertige Geräte zum Gesamtpreis von 3.115 Euro, von denen er 1.442 Euro selbst tragen musste. Der Hörgeräteakustiker übermittelte der Krankenkasse zwar einen Kostenvoranschlag, machte jedoch nur den Festbetrag geltend. Zudem legte er eine „Patientenerklärung” vor, in der der Kläger angab, sich aus Komfortgründen bewusst für eine höherwertige Versorgung entschieden zu haben.
In der Folge erklärte die Krankenkasse, sie übernehme nur die Festbeträge, und verwies zur weiteren Prüfung auf die Rentenversicherung. Später forderte der Kläger über seinen Anwalt die vollständige Kostenerstattung. Die Kasse lehnte ab und verwies auf die angeblich ausreichende Versorgung mit dem zuzahlungsfreien Gerät. Die subjektiven Vorteile seien reine Komfortmerkmale.
Das LSG gab dem Versicherten recht.
Das Landessozialgericht ist der Auffassung, dass die Krankenkasse zur Erstattung der Mehrkosten verpflichtet ist. Ein Anspruch bestehe laut Gericht auch dann, wenn die Kasse nicht förmlich ablehne, sondern durch ihr Verhalten – etwa über den Hörgeräteakustiker – zu erkennen gebe, dass sie nur eine Standardversorgung übernehme. Dies sei hier geschehen, da die Erklärung des Hörgeräteakustikers der Krankenkasse zuzurechnen sei.
Zudem hat der Kläger den Antrag auf Versorgung mit Vorlage der Verordnung beim Akustiker wirksam gestellt. Die gewählten Hörgeräte weisen einen messbaren Hörvorteil von 7,5 Prozentpunkten gegenüber dem zuzahlungsfreien System auf. Dieser ist signifikant genug, um einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Sinne der sozialrechtlichen Rechtsprechung darzulegen.
Informationen: www.anwaltauskunft.de
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